Das kranke Haus
Triumph der Betriebswirtschaft in Krankenhäusern

Betriebswirtschaft beherrscht die Medizin-Szenerie. Behandeln wird zur Kosten­debatte. Das Krankenhaus wurde zum kranken Haus. Retten? Geht das?

Es gebe keine Gesunden, habe ich mal von einem Satiriker gelesen, nur Menschen, die nicht lang genug untersucht worden sind. Stimmt! Wer lang genug untersucht worden ist, hat allen Grund, intensiv behandelt zu werden, notfalls in einem top ausgestatteten Krankenhaus.

Dazu eine Komödie vom Franzosen Jules Romains. Sein Bühnenstück von 1923 heißt „Knock oder Der Triumph der Medizin“. Von vorn bis hinten ist es eine Satire. Hauptfigur ist Dr. Knock, der sehr spät zur Medizin gekommen ist. Bevor er beim großen Claude Bernard (Entdeckung des Diabetes) in Medizin promovierte, hat er seine wichtigen Erfahrungen aus den Waschzetteln der elterlichen Medikamente bezogen und lernte ökonomisches Denken als Erdnussverkäufer. Die herunter­gekommene Praxis seines Vorgängers macht er zum Verkaufsschlager von St. Moritz und, als die alte Landpraxis zu klein wurde, baute er das Hotel des Ortes zum Krankenhaus um. Romains gibt folgende Bühnenanweisung:

Interessanterweise geht es um den lächerlichen Gegensatz von 2 Arten der Medizin: einer, die eigentlich nur beruhigt und Leben unterstützt, aber niemanden „medikalisiert“ (soziologisch für „zum Gegenstand der Medizin machen“, und einer, die wissenschaftlich ausgerichtet ist, viel Geld kostet und jeden betrifft. Dr. Knox ist ein Vertreter dieser letzten Art der Medizin, die „pénétration médicale“ heißt. Es geht um Wissenschaft, Geld und Nachfrage, nicht um die Interessen der Patienten.

Was früher Satire war, ist heute Standard. Das bestätigt die Krankenhausstudie der Bertelsmann-Stiftung. Ihr ging es darum, ob und wann die Krankenversorgung Minus im Gesundheitsgeschäft einbringt. Ihre Folgerung: Etwas mehr als die Hälfte der Krankenhäuser müsste – von 2019 1.400 auf etwas unter 600 – deswegen geschlossen werden, weil

• die Häuser zu klein sind, um genügend Geld zu erbringen,
• die Belegungszahlen auf mangelhafte Auslastung zurückzuführen sind,
• die Krankenbehandlung – seit Einführung der DRGs (Diagnosis related Groups), ein auf Diagnosen begrenztes Finanzierungssystem im Krankenhaus ist,
• die wissenschaftsgestützte Biomedizin die seitens der Gesellschaft fast ausschließlich finanzierte Behandlung ist.

Blicken wir einige Jahre zurück. Früher gab es eine nahezu totale religiöse Motivation Das Krankenhaussystem war durch und durch von medizinischen Bedürf­nis­sen durchsetzt. Sozio­logischer und psychologischer Bedarf wurde – allerdings kaum bis teilweise – berücksichtigt. Ab dem späten 19. Jahrhundert kippte das System. Wirtschaftlichkeit machte Schule. Grund heute (wohl auch schon früher): angeblich wurde es zu teuer. Mehrere sog. Kostendämpfungsgesetze trimmte die Medizin auf Wirtschaftlichkeit: Kosten wurden durch ein neues Finanzierungs­system (DRG = Diagnosis Related Groups, australischer und US-amerikanischer Herkunft) getrimmt und nach Diagnosegruppen berechnet. Und jetzt kommt die neuste Idee der Wirtschaftlichkeit: die Bertelsmann-Stiftung mit ihrer Studie als Anregung für eine zukünftige Gesundheitspolitik. Kleine Häuser schließen:

Zahlen der Deutschen Krankenhaus-Gesellschaft

Was sagen uns die Zahlen? Immer deutlicher wird der Abbau einer gesellschafts­weiten Verantwortung für Kranke. Ende der alten Schule! Stattdessen wird immer mehr auf Gewinn und Wirtschaftlich­keit gesetzt und vor medizinischen (inklusive psychischer und sozialer Dimensionen) der Vorzug gegeben. Ausstattung, Expertise, Personal­schlüssel usw. sind wichtiger als das, was Kranke zu ihrer Gesundung brauchen.

Das ganze System stimmt nicht, wie eine Überschrift in der „Querzeit“ heißt. Die Krankenhausphilosophie gehört sicher dazu. Die Philosophie des Krankenhauses – also v.a. das Behandlungskonzept – ist krank. Meine Gründe sind folgende:

• Rechnung ohne die verletzlichen Gruppen (vulnerable groups)

Gemeint sind Menschen, deren Rechte man übersieht, weil sie kaum gehört und wertgeschätzt werden. Gerade deswegen sind sie besonders gefährdet. Das sind

• Finanziell schlecht gestellte Menschen (wie Alleinerziehende, Arbeitslose),
• Alte, die meist mehrere (laut Definition einer geriatrischen Krankheit 3 und mehr) Diagnosen aufweisen (mehrere Diagnosen können wegen des Bezahlungssystems zu schlechterer Behandlung führen)
• chronische Patienten mit schwer heilbaren Krankheiten (häufigere Krankenhaus­auf­enthalte)
• Menschen mit eingeschränkter Sprachfähigkeit (Lernbehinderung, Leseschwäche, Migranten usw.)

Die verletzlichen Gruppen dürfen nicht übersehen werden. Ihre Rechte müssen geschützt werden – auch wenn das Geld kostet, was unser extrem reiches Deutschland nicht einsetzen will.

• Triumph der Wirtschaft und die Schwindsucht der Humanität

Ist ein Krankenhaus zur Behandlung von Kranken da oder krankt das Haus, weil ihm die Menschlichkeit abhanden gekommen ist?

Dem Krankenhaus Mangel an Humanität vorzuwerfen, ist seit Jahren üblich. Gemeint ist damit schlicht und einfach: mitfühlen, niemanden verurteilen, auch bei Sterbewunsch nicht mit dem moralischen Knüppel kommen, trösten, nach dem Entlassen weiterhelfen, auch Angehörigen und Freunden die Krankheitssituation des Patienten/der Patientin erklären usw. Kann man diese Optionen der Kostenfrage opfern? Schwarzer Humor, hart aber fair: Ein Patient mit starken Augenschmerzen sitzt seit Stunden in der total überfüllten Ambulanz. Sagt der Arzt: Wären Sie 10 Minuten eher gekommen, hätte ich Ihre Sehfähigkeit retten können. – Aber die Rechnung stimmte.

Eine schier endlose Debatte wird geführt, wieviel Humanität zu welchen Preisen man einführen kann. Es gibt keine überzeugende Lösung, es kann sie nicht geben, solange nicht unsinnige Prinzipien aufgegeben werden: etwa Wirtschaft geht vor Behandlung, oder wie wir zu Anfang gelesen haben: Es gebe keine Gesunden, nur Menschen, die nicht lang genug untersucht worden sind. Medizin – auch ohne Humanität – kostet.

• Die seltsame Logik der Medizin

In der Freiburger Klinik gibt es eine Station „Vollhard“. Vollhard war Landarzt in Kandern (BW) und hat geschrieben: „Die Medizin ist wissenschaftlich, oder sie ist nicht“. Einige überzeugt das, andere nicht. Uns interessiert aber die Logik. Medizin ist keine Wissenschaft, sondern ein Behandlungssystem, das Wissenschaft zu Rate zieht. Auch der Buchtitel „Wer heilt, hat recht“ ist irgendwie überzeugend, aber man kann das eine nicht gegen das andere ausspielen.

Das Problem bleibt ungelöst. Wir brauchen eine Behandlung, die hilft, also eine, die wissenschaftlich und alltagstauglich ist. Helfen hat mit Wissenschaft zu tun, aber nicht jeder Durchfall muss wissenschaftlich geklärt werden. Nicht alle brauchen das Gleiche. Auch ein Krankenhaus muss der Situation angepasst werden. Maximalaus­stattung ist nicht der Situation angepasst.

Helfen braucht Zeit, z.B. Zuwendung und Beachtung des Umfeldes, auch wenn das Personal zu knapp ist und ein anderes Ziel verfolgt. Helfen braucht Nähe, die letzten Endes nur die kleinen Krankenhäuser vermitteln können. Hilfe als gemeindenahes Auffangnetz ist wirksam, wer mehr braucht, bekommt eine Überweisung in ein Krankenhaus mit der notwendigen technischen Ausstattung. Was wir nicht brauchen, sind Wissenschafts­gläubigkeit und Unisono-Behandlungen.

• Kampf der Medizin gegen die Angst

Eine Alltagsszene: Wer gelegentlich Kopfscherzen hat, trinkt Kaffee oder nimmt eine Tablette. „Gelegentlich“ – aber wie oft ist das? Sollte man nicht besser zum Arzt oder, wenn es zu oft und sehr schmerzhaft ist, sich eine MRT (Magnet Resonanz­tomographie) verschreiben lassen? Von Bekannten hat man doch gehört, dass alles mit einem harmlosen Kopfschmerz anfing, was sich später als ein Tumor im Kopf oder eine Hirnblutung herausgestellt hat. Angst macht nervös. Und Medizin hilft? Sinnvermittlung und Angstreduktion sind aber kein Ausbildungsziel.

Wer weiß schon, dass im Rückblick das letzte halbe Jahr vor dem Tod das teuerste war? Kampf der Medizin gegen die Angst ist halt teuer. Jules Romains (siehe die Beschreibung zu Anfang) schrieb:

„Menschen, die sich behandeln lassen, zeugen davon, „dass das Leben einen Sinn hat, der dank meiner [Dr. Knock] ein medizi­nischer Sinn ist“.

Sinn ist ein probates Mittel gegen Angst. In Kürze gesagt: Sinn bedeutet zu wissen, wozu man etwas tut. Nur, bei der Frage, wozu man etwas tut, kommt Medizin nicht vor. Ist dann der Satz von Jules Romains nicht entlarvend? Biomedizin ohne Sinn? Die wirtschaftliche Perspektive allein reicht nicht. Und das ist unser Problem.